Sonno e Psiche 2021 – Survey

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QUESTIONARIO
Età del paziente
0 /
Sesso
Occupazione del paziente
0 /
Stato civile del paziente1
0 /
Diagnosi psichiatrica
0 /
Sede del reclutamento
Terapia Farmacologica Internistica:
0 /
Terapia Farmacologica Psichiatrica:
0 /
Eventuali terapie in corso per l'insonnia:
0 /
I SINTOMI DI INSONNIA
Sleep Condition Indicator-SCI
Il Paziente soffre di insonnia?
Pensando a una tipica notte nell'ultima settimana...
quanto tempo ha impiegato ad addormentarsi?
A 0 – 15 minB 16 – 30 minC 31 – 45 minD 46 – 60 minE ≥ 61 min
quanto tempo ha impiegato ad addormentarsi?
se si sveglia durante la notte quanto tempo rimane sveglio in totale?
Pensando a una tipica notte nell'ultima settimana...
Survey
0- 12345- 7
quante volte a settimana ha problemi di sonno?
Pensando a una tipica notte nell'ultima settimana...
Survey
molto buonabuonamediascarsamolto scarsa
come giudicherebbe la sua qualità del sonno?
Pensando all'ultimo mese quanto i suoi problemi di sonno hanno influito su...
Survey
non moltoun pochinoabbastanzamoltomoltissimo
umore, energia o relazioni?
concentrazione, produttività o capacità a stare sveglio?
attività della vita in generale generando problemi di vario genere
Infine
Survey
non avevo problemi prima di un mese fa1– 2 mesi3– 6 mesi7 – 12 mesipiù di 1 anno
non avevo problemi prima di un mese fa
I SINTOMI DI INSONNIA

Nell'ultima settimana quanto valuta la sua sonnolenza da 0 a 10?
Scala Analogica Visiva (VAS) in centimetri.
0 = per nulla sonnolento - 10 = del tutto sonnolento

Scala Analogica Visiva (VAS)
0
0
10
Il paziente presenta disturbi o patologie di altro genere?
Survey
NoSiNon so
Disturbi psichici - disturbi d’ansia o dell’umore
Altri disturbi psichici (psicosi, disturbi alimentari)
Ipertensione arteriosa
Patologie cardiovascolari
Malattie metaboliche (diabete, obesità)
Malattie reumatiche (fibromialgia, lupus, artrite reumatoide etc.)
Dolore cronico (cefalea, back pain, etc.)
Altri disturbi del sonno (OSAS, sindrome delle gambe senza riposo, disturbi del ritmo, parasonnie)
Malattie neurologiche - deficit cognitivo lieve/demenza
Altri disturbi neurologici
Altro
Pensa che ci possa essere una correlazione tra l'insonnia o la sonnolenza e le patologie di cui il paziente soffre?
Relativamente ai pazienti che hanno ricevuto la stessa diagnosi quanto è grave l'insonnia di questo paziente? (scala da 1 a 7)
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